Die Teilnahme am Versorgungsprogramm "Herzbegleiter" der SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a.G. ist freiwillig und für Vollversicherte der SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. (ausgenommen Beihilfe- und Verbandstarife) mit entsprechender Diagnose kostenfrei.
Ich kann meine Teilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen gegenüber der
Thieme TeleCare GmbH
Oswald-Hesse-Straße 50
70469 Stuttgart
kontakt@thieme-telecare.de
oder gegenüber der
SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a.G.
beenden.
Mir ist bewusst, dass meine Teilnahme am Versorgungsprogramm "Herzbegleiter" eine ärztliche Behandlung nicht ersetzt.
Für die Teilnahme ist es erforderlich, neben der Teilnahmeerklärung auch die angeschlossene Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung abzugeben.
Die Einwilligung umfasst sowohl personenbezogene Daten, z. B. meine Adresse, als auch ausdrücklich Gesundheitsdaten.
Für die Durchführung des Versorgungsprogramms "Herzbegleiter" setzt die Thieme TeleCare GmbH nur Personal ein, das zur gewissenhaften Erfüllung seiner Aufgaben und zur Wahrung der Vertraulichkeit meiner Daten verpflichtet ist.
Ich willige zur Teilnahme am Koronare Herzkrankheit Versorgungsprogramm „Herzbegleiter“ ein und bestätige, dass ich bei der SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. vollversichert bin und dass die Mitarbeiter der SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. befugt sind, meinen bestehenden Krankenversicherungsschutz gegenüber Thieme TeleCare GmbH zu bestätigen. Sollten meine Angaben nicht zutreffend sein, stimme ich zu, die Kosten für das Programm selbst zu tragen.
Mir ist bewusst, dass die Einwilligung zur Datenverarbeitung eine Voraussetzung für die Programmteilnahme ist. Dort ist auch aufgeführt, welche allgemeinen personenbezogenen Daten zu welchen Zwecken von Thieme TeleCare GmbH an die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. weitergegeben werden. Die Einwilligung zur Datenverarbeitung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden. Wird diese Erklärung nicht abgegeben oder widerrufen, ist eine (weitere) Teilnahme nicht möglich.